8th CCPS Latin American Conference on Process Safety
Los Atributos De La Cultura De seguridadIntervención En Una organización De Oil & Gas
- Introducción
Este trabajo desarrolla una experiencia de intervención en una organización del sector de Oil & Gas. En la primera sección se expone el marco teórico a partir del cual se aborda la noción de cultura de seguridad, mientras que en la segunda parte se propone una síntesis de la intervención realizada, con foco en el diagnostico y el plan de acción propuesto.
- Cultura de seguridad y atributos organizativos
La cultura de seguridadrefiere al conjunto de creencias y valores compartidos al interior de la organización que generan ciertos comportamientos (positivos o negativos) respecto a la seguridad. Como sostienen diversos enfoques teóricos, estas creencias y valores no surgen como expresión de una propiedad intrínseca de los individuos. Por el contrario, se trata de prácticas que la organización pone en juego y que forjan a fuerza de repetición la acción cotidiana de sus integrantes (Shein 1989). En este sentido, si lo que pretendemos es intervenir sobre la cultura, no sólo debemos intentar actuar sobre las creencias de las personas (que en muchas ocasiones son difÃcilmente modificables), sino también sobre las variables organizativas y de gestiónque promueven tales creencias.
El estudio de las grandes catástrofes y de las organizaciones son exitosas en materia de seguridad, denominadas organizaciones de alta confiabilidad (Roberts, 1990), indica que existen ciertos atributos que tienden a promover o impedir el logro de buenos resultados en materia de seguridad. Existe una amplia literatura acerca de esas âvariables organizativasâ (Reason, 2010) que inciden sobre la cultura de seguridad y, aunque se las ha denominado de diferente manera, hay consenso respecto de la importancia de dos de estos atributos, de especial interés a los efectos de este trabajo.
El primero se vincula con la capacidad de las organizaciones de estar informadas respecto de los problemas reales que ocurren en la práctica. Aunque âinformaciónâ no equivale a âconocimientoâ, el hecho de que una organización informe y sea permanentemente informada es un requerimiento esencial para desarrollar la capacidad de aprendizaje. La noción central que da forma a este atributo (o signo vital) radica en un axioma de los Factores Humanos: los sistemas socio-técnicos son diseñados, en teorÃa, bajo ciertas lógicas, preceptos y premisas que luego, cuando pretenden ser llevados a la práctica, sufren una deriva, es decir, un desvÃo producto de la variabilidad y de la imposibilidad de contemplar (y prever) el conjunto de las condiciones del contexto (Hollnagel, 1990). Conocer esa brecha, para entender cómo resolverla antes que se produzca un evento, es quizás el objetivo más importante de la gestión de la seguridad.
A lo largo de la historia de los grandes accidentes (el del Challenger o el de Macondo, por ejemplo) hallamos un elemento que se repite: durante la investigación se suelen encontrar âpistasâ sobre perturbaciones similares, ocurridas con anterioridad, que la organización habÃa desestimado o no resuelto. El denominador común en este tipo de catástrofes es que los problemas eran conocidos por un número considerable de personas y que, por razones relativas a la cultura de seguridadpropia de la organización, ese conocimiento no se dio a conocer o bien era conocido pero, por razones diversas, no se pudo capitalizar adecuadamente.
El segundo atributo (o signo vital) reposa sobre la capacidad de una organización de aprender. Aunque esta capacidad no puede desarrollarse si la organización no está ni se mantiene constantemente informada, las organizaciones con mayor capacidad de aprendizaje son aquellas que que a partir de esa información logran generar un cambio, âhacer algo diferenteâ.
Desde esta perspectiva, la capacidad de diagnosticar adecuadamente los problemas sistémicos (es decir, contar con buenas metodologÃas de análisis de eventos, sean accidentes, incidentes, o bien âseñales débiles) resulta un pilar fundamental de la cultura de seguridad de toda organización. No obstante, los recursos son finitos. Eso significa que las organizaciones tienen una capacidad relativamente limitada de hacer frente a la resolución de los problemas sistémicos de seguridad y operativos, lo que a su vez repercute en la necesidad de establecer una priorización de los problemas. La posibilidad de aprendizaje de una organización esta fuertemente influida por su capacidad de explotar datos de seguridad y, basado en evidencia empÃrica, orientar los esfuerzos hacia los problemas más âcandentesâ.
- La intervención
La intervención que se detallará a continuación se realizó en una organización del sector de Oil & Gas. El proceso involucró una primera fase de diagnóstico en la que se evaluaron, entre otros, los atributos indicados anteriormente, a través de una metodologÃa de diagnóstico de la cultura de seguridad y una segunda fase de intervención propiamente dicha. Algunos de los puntos más relevantes de dicha intervención fueron:
3.1 Intervención sobre el atributo âuna organización informadaâ
El diagnóstico inicial evidenció tres problemas centrales:
- La disponibilidad de herramientas de observación conductual, cuya utilización estaba limitada a los mandos medios y superiores de la organización.
- La baja calidad de la información que arribaba por este medio, dado que sólo el 10% de las observaciones se relacionaba con problemas realmente crÃticos para la seguridad.
- La ausencia de una herramienta de notificación de situaciones de seguridad con potencial de afectar la vida, el medio ambiente o las instalaciones de la organización, accesible a todo el personal, incluyendo a las empresas contratistas.
El plan de acción se orientó:
1) Al rediseño del programa de observaciones, dirigiendo la tarjeta de observación hacia las problemáitcas más relevantes en términos de seguridad, de acuerdo a los resultados de la explotación de información de seguridad (Safety Data).
2) Al desarrollo de un programa de notificación accesible a todo el personal.
3.2 Intervención sobre el atributo âuna organización que aprendeâ
En este caso el diagnóstico inicial evidenció dos problemas centrales:
- La existencia de una metodologÃa de investigación de accidentes excesivamente centrada en el operador de primera lÃnea, con poco alcance sobre los problemas sistémicos de seguridad.
- La inexistencia de rutinas de explotación de la información (tanto de las fuentes reactivas, como de accidentes e incidentes, y de las más proactivas, como observaciones) para realizar una âinteligencia de seguridadâ y orientar eficientemente los recursos en seguridad.
El plan de acción se orientó:
1) Al rediseño de la metodologÃa de análisis de accidentes, dirigiéndola hacia los factores sistémicos de la seguridad.
2) El desarrollo de un programa y un equipo de analistas de Safety Data, destinado a la explotación de datos de seguridad para compartir con las áreas operativas de la organización.
Referencias bibliográficas
Hollnagel, E. (1990). Barreras y prevención de accidentes.Modus Laborand1. Madrid. España.
Reason, J. (2010). La gestión de los grandes riesgos. Principios humanos y organizativos de la seguridad. Cap. IX. Modus Laborandi. Madrid. España.
Roberts, K, H. (1990).Some Characteristics of One Type of High Reliability Organization. Organization Science 1:2, pp. 160-176.
Schein, E.; H. (19899. La cultura empresarial y el liderazgo. Plaza y Janés, Barcelona. España.